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2019年10月23日人民網《張家港:健全基金監管 完善第三方監管服務模式》
來源:人民網  發布時間:2019-10-24 14:18:16
特別提示:近日,張家港市醫療保障局副局長趙達就“醫保基金引入第三方監管服務模式”話題接受媒體采訪時表示,醫保基金是13億參保人員的救命錢,如何進行有效監管,是目前醫保監管部門面臨的一項重要課題。

近日,張家港市醫療保障局副局長趙達就“醫保基金引入第三方監管服務模式”話題接受媒體采訪時表示,醫保基金是13億參保人員的救命錢,如何進行有效監管,是目前醫保監管部門面臨的一項重要課題。

趙達介紹,自2017年始,江蘇張家港著手探索引入社會基本醫療保險第三方監管服務,項目運行以來已取得初步成效。一是高頻次的監管巡查形成高壓態勢,市場風氣通過整肅根本性好轉,醫療服務行為及就醫行為進一步規范;二是通過梳理重控風險點,建立醫保監管標準化手冊,健全醫保監管知識庫;三是通過創新經辦管理,促進政府職能轉變,提升管理效率。

“張家港市通過公開招標確定由‘人保健康和中國人壽組成的共保體’以第三方的形式,參與張家港社會基本醫療保險的基金監管工作。”趙達表示,“第三方將按照承辦合同要求,派駐具有醫學等相關專業背景的工作人員與政府部門合署辦公,并依據相關政策法規,對當地協議醫療機構的醫療行為、協議藥店的銷售行為及參保人員的就醫行為進行稽核監督。”

據了解,自2017年1月正式實施第三方監管項目以來至2019年7月份,當地累計查處違規案例5640件,追回違規資金625萬元。

趙達介紹,張家港市第三方監管的主要做法主要有兩點,一是成立第三方監管服務中心,實現醫保稽查與第三方監管服務的一體化運行;二是開展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”經辦工作,創新監管服務新模式;此外,張家港第三方監管服務還引入了“健康管理”,通過開展形式多樣的健康教育、健康促進活動及健康科普專家講座,提供健康咨詢和慢性病管理服務,倡導從治療向預防前移,提高醫保基金使用效率。

對于未來如何持續完善第三方監管服務模式,趙達認為,首先要健全基金監管法律法規,明確第三方作為監管服務主體的法律地位、監管權限和責任。盡管第三方作為政府醫保管理部門的基金監管工作的受托方,但目前也僅限于合同上的委托代理關系,在行使基金監管權時,往往被協議單位和參保人員所質疑,因此亟需以法律法規的形式明確第三方監督主體的法律地位、相應的權利和責任。

還要建立長效的政府購買服務機制,發揮市場資源配置作用。將監管服務作交由具備一定資格條件的社會力量進行承辦,符合《政府購買服務管理辦法》的相關規定。做到政府有要求,醫保有需求,社會有共識,工作有經驗,各方有積極性,調動社會多方資源共同參與基金監管工作,豐富醫保監管力量。

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